Άτομα που ήταν εγγεγραμμένα σε ιδιωτικά προγράμματα Medicare Advantage αρνήθηκαν ακατάλληλα την εισαγωγή σε εξειδικευμένο οίκο ευγηρίας μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, σύμφωνα με μια νέα ανάλυση από ομοσπονδιακούς ερευνητές.
Αυτά τα ιδιωτικά σχέδια, που καλύπτουν περίπου. 35 εκατ Οι ηλικιωμένοι Αμερικανοί που είναι εγγεγραμμένοι στο ομοσπονδιακό πρόγραμμα Medicare έχουν δεχθεί πυρά για καθυστερήσεις και αρνήσεις υγειονομικής περίθαλψης. Οι ομοσπονδιακοί ερευνητές είχαν εκφράσει στο παρελθόν παρόμοιες ανησυχίες σχετικά με τις τακτικές των σχεδίων.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες που προσφέρουν προγράμματα Medicare Advantage συχνά απαιτούν προηγούμενη έγκριση πριν συμφωνήσουν να καλύψουν τη θεραπεία.
Τα προγράμματα πληρώνονται με ένα σταθερό ποσό για τη φροντίδα των ασθενών, επομένως έχουν ένα οικονομικό κίνητρο να ξοδεύουν λιγότερα για τη φροντίδα. Για να επιτευχθεί εξοικονόμηση, αυτά τα σχέδια συχνά αρνούνται στους ανθρώπους την ακριβή εξειδικευμένη νοσηλεία, όπως ατομικές υπηρεσίες αποκατάστασης ή θεραπείας, και μπορεί αντ’ αυτού να τους στείλουν σε εξωτερικά ιατρεία ή πίσω στο σπίτι, σύμφωνα με την ανάλυση.
Δύο νέες εκθέσεις από τον γενικό επιθεωρητή του Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών επικεντρώθηκαν σε μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες UnitedHealth Group, Humana και CVS Health, μεγάλες κερδοσκοπικές εταιρείες των οποίων τα σχέδια καλύπτουν τα περισσότερα άτομα που είναι εγγεγραμμένα στο πρόγραμμα Medicare Advantage. Σύμφωνα με την εταιρεία, οι εταιρείες αρνήθηκαν περίπου το 13% των αιτημάτων των ασθενών να επισκεφθούν εξειδικευμένες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις για να συνεχίσουν την ανάρρωση από χειρουργική επέμβαση ή σοβαρή ασθένεια. πρώτη αναφορά. Οι ερευνητές εξέφρασαν επίσης ανησυχίες σχετικά με το εάν οι τρίτοι εργολάβοι που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστές για να αποφασίσουν εάν ένας ασθενής πρέπει να λάβει πιο εξειδικευμένη περίθαλψη έχουν ρυθμιστεί επαρκώς.
«Η κυριαρχία μερικών μεγάλων ασφαλιστικών εταιρειών στο Medicare Advantage και η χρήση εργολάβων για την επεξεργασία αιτημάτων προηγούμενης εξουσιοδότησης σημαίνει ότι οι πολιτικές και οι πρακτικές λίγων μόνο εταιρειών μπορούν να επηρεάσουν την υγειονομική περίθαλψη για εκατομμύρια ανθρώπους», δήλωσε σε συνέντευξή της η Rosemary Bartholomew, η οποία ηγήθηκε της κυβερνητικής ομάδας.
Συνολικά, περίπου ένας στους πέντε ασθενείς άσκησε έφεση κατά των αρνήσεων των ασφαλιστών και σχεδόν όλοι ανατράπηκαν, σύμφωνα με τον έλεγχο των ερευνητών για αρνήσεις 19 εταιρειών τον Ιούνιο του 2024. Η UnitedHealth, η οποία έλαβε τα περισσότερα αιτήματα προσφυγής, ανέτρεψε το 99,7 τοις εκατό των αρνήσεων της, σύμφωνα με το αίτημα του γενικού επιθεωρητή.
Το υψηλό ποσοστό αρνήσεων που ανατράπηκαν υποδηλώνει ότι ορισμένα άτομα καθυστέρησαν άσκοπα από τις αποφάσεις των ασφαλιστών, ενώ άλλα μπορεί να μην έλαβαν τη βοήθεια που τους αξίζει επειδή δεν υπέβαλαν ποτέ έφεση.
Οι ερευνητές περιέγραψαν επίσης το σωματικό και ψυχικό τίμημα που είχαν οι καθυστερήσεις και οι αρνήσεις σε πολλούς ασθενείς που περίμεναν μια εβδομάδα ή περισσότερο για να εισέλθουν στην εγκατάσταση. Κάποιοι εγκλωβίστηκαν στο νοσοκομείο, με αποτέλεσμα περιττό κόστος για το νοσοκομείο και άγχος για τους ασθενείς.
Η έλλειψη πληροφοριών ή άλλες αστοχίες μπορεί να προκάλεσαν τις αρχικές βλάβες, αλλά ένα υψηλό ποσοστό αποτυχίας υποδηλώνει ένα πιο συστημικό πρόβλημα. «Προφανώς αυτό δεν είναι το ιδανικό αποτέλεσμα», είπε η κ. Βαρθολομαίος. “Θέλετε αυτά τα αιτήματα να εγκρίνονται με πρώτο αίτημα όσο πιο συχνά γίνεται.”
Η έκθεση υπογραμμίζει επίσης το ρόλο της UnitedHealth, πρώην naviHealth, στην αντιμετώπιση αιτημάτων ασθενών.
Η εταιρεία συχνά προσλαμβάνεται από άλλα σχέδια και οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι είχε υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας από σχέδια που έπαιρναν τις δικές τους αποφάσεις ή χρησιμοποιούσαν άλλους εργολάβους. Σύμφωνα με δεύτερη έκθεση από τους ερευνητές.
Η NaviHealth έχει κατηγορηθεί ότι χρησιμοποιεί αλγόριθμους για την απόρριψη αξιώσεων και η UnitedHealth είναι ο στόχος μιας αγωγής. ομαδική δράση. Προηγουμένως αρνήθηκε τους ισχυρισμούς.
Οι ασθενείς στο γηροκομείο, των οποίων η καθημερινή φροντίδα πληρώνεται συχνά από ομοσπονδιακά προγράμματα Medicaid, μερικές φορές είναι επιλέξιμοι για βραχυπρόθεσμες υπηρεσίες στο πλαίσιο του Medicare. Σύμφωνα με ομοσπονδιακούς ερευνητές, σε αυτούς τους ασθενείς στερήθηκε ειδική ιατρική φροντίδα στο 40 τοις εκατό των περιπτώσεων. «Το εξαιρετικά υψηλό ποσοστό άρνησης εισαγωγής σε ειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα για ασθενείς που ζούσαν σε οίκους ευγηρίας πριν από τη νοσηλεία εγείρει ανησυχίες ότι μπορεί να μην λαμβάνουν την ένταση και τη συχνότητα της περίθαλψης που χρειάζονται μετά την έξοδο από το νοσοκομείο», είπε η κ. Βαρθολομαίος.
Οι ερευνητές ζήτησαν από τα Cents for Medicare and Medicaid Services, τα οποία επιβλέπουν τα ιδιωτικά σχέδια Advantage, να συλλέξουν λεπτομερέστερες πληροφορίες σχετικά με τα ποσοστά άρνησης για συγκεκριμένες υπηρεσίες και τη χρήση τρίτων εταιρειών για τη διεξαγωγή ελέγχων. Κάλεσαν επίσης τον οργανισμό να επικεντρωθεί στον τρόπο με τον οποίο έγιναν οι αρχικές αναθεωρήσεις για να κατανοήσουν γιατί ανατράπηκαν τόσες πολλές αρνήσεις.
Στη γραπτή απάντησή της προς τους ερευνητές, η Medicare είπε ότι είχε αναθεωρήσει τα σχέδια και ότι διεξήγαγε ένα πιλοτικό πρόγραμμα για τη συλλογή περισσότερων πληροφοριών από τα σχέδια σχετικά με τη χρήση προηγούμενης εξουσιοδότησης. Ο οργανισμός “χρησιμοποιεί πολλά εργαλεία εποπτείας για να διασφαλίσει ότι το μεταπτυχιακό πρόγραμμα παρέχει στους εγγεγραμμένους επαρκή πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη”, ανέφερε.
