Περισσότερες από τρεις δεκαετίες αφότου διαγνώστηκε με διαβήτη τύπου 2, η Michelle Caldwell λέει ότι η ασθένειά της είναι καλύτερα ελεγχόμενη από ποτέ.
Έχει τακτικά ραντεβού με τον ενδοκρινολόγο, τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, τον διαιτολόγο και τον φαρμακοποιό της στο MLK Community Medical Group, στο εξωτερικό ιατρείο της MLK Community Health Care.
Παραδίδει εβδομαδιαία προϊόντα σε μια καφετέρια νοσοκομείου στο Νότιο Λος Άντζελες και περιστασιακά παρακολουθεί μαθήματα μαγειρικής. Έμαθε να αποκωδικοποιεί τις διατροφικές ετικέτες και έφτιαχνε γεύσεις σαλάτας και ξηρών καρπών.
Μόνο ένα εμπόδιο μένει: παπούτσια.
Ο διαβήτης μπορεί να βλάψει τα νεύρα στα πόδια, καθιστώντας εύκολο για τους ασθενείς να χάνουν μικρές γρατσουνιές και μώλωπες που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές λοιμώξεις. Η ομάδα φροντίδας της την προέτρεπε απαλά να στραφεί σε υποστηρικτικά, κλειστά παπούτσια.
Αλλά η Caldwell λατρεύει ένα σανδάλι και οι επιλογές που έχουν εγκριθεί από τον ποδίατρο έφτιαχναν το στυλ της.
«Δεν χρειάζεται να είναι, όπως, μόδα μόδα», είπε γελώντας κατά τη διάρκεια μιας πρόσφατης επίσκεψης στο γραφείο της στο East Compton με τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, τον Δρ Έντουαρντ Καρντένας. Αλλά υπήρχαν επιλογές που δεν έμοιαζαν με τα «πόδια του Φρανκενστάιν»;
Η φροντίδα των δακτύλων είναι το χαρακτηριστικό ενός προγράμματος που έχει αλλάξει τον τρόπο που η MLK Community Healthcare αντιμετωπίζει τον διαβήτη, μια χρόνια πάθηση που Προσβάλλει έναν στους έξι ανθρώπους Οι κάτοικοι του Νότιου Λος Άντζελες και περίπου το ένα τέταρτο είναι εξωτερικοί ασθενείς της MLK.
Τέσσερα χρόνια αφότου η MLK θέσπισε ένα εντατικό πρόγραμμα διαχείρισης για τους ασθενείς που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο, περισσότερο από το 80% των εγγεγραμμένων είχαν μειωμένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Πάνω από το 70% είχαν την αρτηριακή τους πίεση υπό έλεγχο.
και ακρωτηριασμούς που σχετίζονται με διαβήτη — επώδυνες και αλλοιωτικές διαδικασίες που πραγματοποιήθηκαν στα νοσοκομεία Η πιο συχνή χειρουργική επέμβαση Χρόνο με το χρόνο — το πρόγραμμα έχει μηδενιστεί για τους ασθενείς.
Ο Δρ George Reino, ανώτερος αντιπρόεδρος της MLK για την υγεία του πληθυσμού, είπε ότι δεν υπάρχουν φανταχτερά φάρμακα ή θεραπείες πίσω από τα ευρήματα.
Ο Δρ Edward Cardenas εξετάζει έναν διαβητικό ασθενή.
(Christina House/Los Angeles Times)
Αντίθετα, μια σχετικά μέτρια εφάπαξ επιχορήγηση επέτρεψε στο νοσοκομειακό σύστημα – οι υπηρεσίες του οποίου περιλαμβάνουν μερικές από τις φτωχότερες και τις πιο υποεξυπηρετούμενες γειτονιές του Λος Άντζελες – να παρέχει το ίδιο επίπεδο φροντίδας στους διαβητικούς ασθενείς που περιμένουν οι άνθρωποι στις πλουσιότερες γειτονιές.
“Αυτό που αποδείξαμε εδώ είναι ότι μπορούμε να λάβουμε την καλύτερη φροντίδα στην κατηγορία μας – μπορούμε ακόμη και να ξεπεράσουμε τα εθνικά πρότυπα περίθαλψης – εάν υπάρχει η σωστή δέσμευση και επένδυση. Και ότι η υγεία των ανθρώπων δεν καθορίζεται μόνο από τον ταχυδρομικό κώδικα”, είπε ο Reino. “Επειδή αυτό που δημιουργήσαμε εδώ δεν είναι απίστευτα καινοτόμο. Είναι απλώς αυτό που πρέπει να είναι διαθέσιμο — και διαθέσιμο σε άλλα μέρη.”
Περίπου 1,3 εκατομμύρια άνθρωποι ζουν στην περιοχή εξυπηρέτησης της MLK στο Νότιο Λος Άντζελες. Πάνω από το 90% είναι μαύροι ή Λατίνοι και σχεδόν το 70% είναι είτε ανασφάλιστοι είτε έχουν κάλυψη υγείας μέσω του Medi-Cal, του Medicare ή και των δύο.
Ένας λόγος για τα χαμηλά ποσοστά πληρωμής του παρόχου της Medi-Cal είναι ότι το South L.A. έχει μόνο το ένα τρίτο των ιατρών πλήρους απασχόλησης που χρειάζονται για τη θεραπεία ενός πληθυσμού στο μέγεθός του – ένα έλλειμμα 1.500 γιατρών, σύμφωνα με την έρευνα της MLK.
Για πολλούς ντόπιους, το τμήμα επειγόντων περιστατικών της MLK είναι το μόνο μέρος όπου μπορούν να δουν έναν γιατρό, αντιμετωπίζοντας την πρόκληση να εξασφαλίσουν ένα έγκαιρο ραντεβού με έναν γιατρό που αποδέχεται την κάλυψη υγείας τους.
Περίπου 123.000 ασθενείς επισκέφτηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου πέρυσι, το οποίο σχεδιάστηκε για τη θεραπεία 40.000 ατόμων ετησίως. Περίπου το 40% αναζητούσε πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Οι γιατροί των επειγόντων περιστατικών διέγνωσαν διαβήτη σε βαρέως άρρωστους που δεν γνώριζαν ότι είχαν τη νόσο και αντιμετώπιζαν απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές σε εκείνους των οποίων η νόσος ήταν ανεξέλεγκτη για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Οι ασθενείς παρουσίασαν γάγγραινα έλκη στα πόδια που οι πάροχοι πόνου σε άλλα μέρη απέρριψαν ως πόδι αθλητή. Το ποσοστό της διαβητικής κετοξέωσης, μιας επικίνδυνης για τη ζωή επιπλοκής που εμφανίζεται όταν τα επίπεδα ινσουλίνης είναι τόσο χαμηλά που τα κύτταρα δεν μπορούν πλέον να μετατρέψουν τη γλυκόζη σε ενέργεια, ήταν τριπλάσιο από το υπόλοιπο της κομητείας του Λος Άντζελες.
Για πολλούς, η φροντίδα έφτασε πολύ αργά για να αποτραπεί μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της νόσου: ο ακρωτηριασμός.
Βλάβη στα νεύρα σημαίνει ότι μια φουσκάλα ή βότσαλο σε ένα παπούτσι μπορεί να περάσει απαρατήρητη μέχρι να εξελιχθεί σε σοβαρή πληγή. Το υψηλό σάκχαρο στο αίμα διαταράσσει το ανοσοποιητικό σύστημα και συστέλλει τα πλούσια σε οξυγόνο αιμοφόρα αγγεία, καθιστώντας δυσκολότερη την επούλωση του δέρματος. Μόλις εμφανιστεί σοβαρή λοίμωξη, ο ακρωτηριασμός ενός ποδιού ή άκρου μπορεί να είναι η μόνη επιλογή για να σωθεί η ζωή του ασθενούς. Σε όλες τις Ηνωμένες Πολιτείες, οι επιπλοκές του διαβήτη αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 80% όλων των ακρωτηριασμών που δεν σχετίζονται με τραύματα. Σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων.
Ο Cárdenas είπε ότι ο ακρωτηριασμός είναι “πραγματικά δύσκολος” με τον ασθενή. “Καιρείς ένα τόσο μεγάλο μέρος τους. Είναι η ταυτότητα, είναι αυτοπεποίθηση, είναι (η) ικανότητα να περπατάς και να κάνεις κάτι για τον εαυτό σου. Είναι τεράστιο, τεράστιο πράγμα.”
Είναι επίσης ακριβό. Κόστος διαβήτη 306,6 δισεκατομμύρια δολάρια Στις άμεσες ιατρικές δαπάνες στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2022, το πιο πρόσφατο έτος για το οποίο υπάρχουν διαθέσιμοι αριθμοί, και τα προβλήματα που σχετίζονται με το έλκος του ποδιού αντιπροσώπευαν σχεδόν το ένα τρίτο αυτών, είπε ο Δρ David G., διευθυντής του Προγράμματος Διατήρησης Οργάνων του USC και της Southwestern Academic Limb Salvage Alliance.
Το έμμεσο κόστος είναι επίσης υψηλό. ένας Μελέτη Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα έδειξαν ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών ήταν σε θέση να επιστρέψουν στην εργασία τους μετά από χειρουργική επέμβαση ακρωτηριασμού, παρά τη μέση ηλικία των 54 ετών.
“Ο οικονομικός αντίκτυπος δεν είναι μόνο ότι δεν εργάζεστε. Είναι επίσης ότι τα μέλη της οικογένειάς σας αναβάλλουν τη δουλειά τους για να μπορέσουν να το εξυπηρετήσουν ή πρέπει να παρέχουν πρόσθετους πόρους που δεν είχαν πριν, επομένως είναι ένας αντίκτυπος πολλών γενεών”, δήλωσε η Δρ Κέιτλιν Χικς, αγγειοχειρουργός και διευθυντής του Πανεπιστημίου Johns Deekin. Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού και Πληγών.
Στην Καλιφόρνια, μόνο οι οικογένειες που έχουν τα λιγότερα οικονομικά μπορούν να αντέξουν οικονομικά αυτά τα έξοδα
Σύμφωνα με μια μελέτη του UCLA του 2014, οι διαβητικοί κάτοικοι στην περιοχή εξυπηρέτησης του MLK και σε άλλες οικονομικά φτωχές περιοχές της Καλιφόρνια είχαν 10 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστούν ακρωτηριασμό δακτύλου, ποδιού ή ποδιού από τους διαβητικούς σε πιο εύπορες περιοχές. Μελέτη.
«Το εύρημα ότι οι κάτοικοι που ζουν σε περιοχές χαμηλού εισοδήματος φέρουν δυσανάλογο μερίδιο αναπηρίας και παραμόρφωσης από ακρωτηριασμούς είναι βαθιά ανησυχητικό σε μια κοινωνία που υποστηρίζει την ισότητα και ξεπερνά όλα τα άλλα έθνη στην υγειονομική περίθαλψη για τους πιο εύπορους πολίτες της», έγραψαν οι συγγραφείς της εφημερίδας.
Αυτό ήταν ένα πρόβλημα για το οποίο η MLK αποφάσισε να κάνει κάτι.
Η υπεύθυνη κλινικής διατροφής Jackie Juarez, αριστερά, συνομιλεί με ένα μέλος της κοινότητας και έναν ασθενή του νοσοκομείου μετά από ένα μάθημα μαγειρικής στο MLK Community Hospital.
(Christina House/Los Angeles Times)
Το νοσοκομείο εξασφάλισε επιχορήγηση 2 εκατομμυρίων δολαρίων από το Good Hope Medical Foundation, ένα ιδιωτικό ίδρυμα με έδρα την Πασαντίνα, με πρόσθετη χρηματοδότηση από το Rose Hills Foundation και το LA Care Health Plan.
Τον Οκτώβριο του 2021, άρχισε επίσημα να εγγράφει ασθενείς στο Κέντρο Αριστείας Διαχείρισης Διαβήτη. Αυτά περιελάμβαναν ένα πρόγραμμα εντατικής διαχείρισης για ένα υποσύνολο ασθενών υψηλού κινδύνου με διαβήτη τύπου 1, διαβήτη κύησης ή επίπεδα αιμοσφαιρίνης A1C – δείκτη σακχάρου στο αίμα – 9,0% ή υψηλότερα. (Για άτομα χωρίς διαβήτη, ένα επίπεδο κάτω από 5,7% θεωρείται φυσιολογικό.)
Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύστημα χρειαζόταν ήδη ενδοκρινολόγους, νεφρολόγους και γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Τα χρήματα επιτρέπουν στην MLK να δημιουργήσει ένα δίκτυο αφοσιωμένου προσωπικού υποστήριξης που μπορεί να φροντίζει ασθενείς με διαβήτη έξω από την αίθουσα εξετάσεων.
Μεταξύ των επισκέψεων, οι ασθενείς στο πρόγραμμα εντατικής διαχείρισης είχαν πρόσβαση σε έναν φαρμακοποιό κλινικής περίθαλψης που επανεξέταζε και προσάρμοζε τα φάρμακα. ένας εκπαιδευτής διαβήτη που τους καθοδηγεί στην παρακολούθηση του σακχάρου στο αίμα, στον προγραμματισμό γευμάτων και σε άλλες καθημερινές ανησυχίες. Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας της κοινότητας που μπορούν να κάνουν επισκέψεις στο σπίτι. και ένας διευθυντής νοσηλευτικής φροντίδας που υπηρέτησε ως κύριος συνήγορος και σημείο επαφής τους.
Μέσω του προγράμματος Recipes for Health του νοσοκομείου, μπορούν να συλλέγουν εβδομαδιαίες δέσμες φρέσκων προϊόντων και να παρακολουθούν διμηνιαία μαθήματα για συνταγές φιλικές προς τους διαβητικούς.
Ήταν πιο πιθανό να τηρήσουν τα σχέδια θεραπείας τους και είχαν περισσότερο χρόνο με τον γιατρό για να συζητήσουν ιατρικά ζητήματα.
Ο διαβητικός Jose Magallanes δοκιμάζει ένα cheesecake κατά τη διάρκεια ενός μαθήματος μαγειρικής στο MLK Community Hospital.
(Christina House/Los Angeles Times)
«Έχουμε πολλούς ανθρώπους που αλληλεπιδρούν με ασθενείς μεταξύ των επισκέψεων γιατρού», είπε η ενδοκρινολόγος MLK Δρ Μέγκαν Τζέικομπς. «Μερικοί από αυτούς τους προσεγγίζουν (και) τους μιλούν για την κοινωνική πλευρά των πραγμάτων – πώς να αντιμετωπίσουν τον διαβήτη τους όταν βγαίνουν για δείπνο και όταν είναι σε ένα πάρτι».
Στα τρία χρόνια, το 66% των ασθενών στο πρόγραμμα εντατικής διαχείρισης είχαν χαμηλότερο σάκχαρο στο αίμα από ό,τι κατά την εγγραφή. Μέχρι τον τέταρτο χρόνο, το 81% το έκανε. Το 63% των ασθενών είχαν την αρτηριακή τους πίεση υπό έλεγχο τον τρίτο χρόνο, αυξάνοντας στο 71% τον επόμενο χρόνο.
Τέσσερα χρόνια μετά την έναρξη του προγράμματος, η συμμόρφωση με τα ραντεβού αυξήθηκε σε 84%, από 50% κατά την έναρξη. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με τον πιο σοβαρό διαβήτη νοσηλεύτηκαν για διαβήτη σε λιγότερο από το μισό ποσοστό του γενικού πληθυσμού της περιοχής.
Πιο συγκεκριμένα, οι ακρωτηριασμοί μειώθηκαν σχεδόν στο μηδέν στην ομάδα εντατικής διαχείρισης.
Για τέσσερα χρόνια, μόνο ένας στους 1.165 ασθενείς στην ομάδα υψηλού κινδύνου χρειάστηκε ακρωτηριασμό. Η χειρουργική επέμβαση έγινε λιγότερο από ένα μήνα μετά την εγγραφή τους, υποδεικνύοντας ότι πιθανότατα μπήκαν στο πρόγραμμα με μια πληγή σε κρίσιμο επίπεδο.
Οι ακρωτηριασμοί που σχετίζονται με το διαβήτη και η φροντίδα τραυμάτων είναι πλέον οι τρίτοι πιο συνηθισμένοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων στο MLK, αφού κατέχουν την πρώτη θέση από τότε που άνοιξε το νοσοκομείο το 2015.
«Είναι απολύτως θεαματικό», είπε ο Armstrong MLK του USC για τα αποτελέσματα. «Είναι πράγματα που επιβεβαιώνουν τη ζωή».
Η αρχική επιχορήγηση λήγει τον επόμενο χρόνο. Μετά από αυτό, το μέλλον του προγράμματος είναι αβέβαιο.
Η MLK δικαιούται να υποβάλει εκ νέου αίτηση στο Ιατρικό Ίδρυμα Good Hope, το οποίο είναι «πολύ ευχαριστημένο» με τα αποτελέσματα του προγράμματος, δήλωσε ο Χάουαρντ Α. Καν, πρόεδρος του ιδρύματος.
Το νοσοκομείο μιλά για μια πιθανή συνεργασία με το LA Care, το μεγαλύτερο δημόσια διαχειριζόμενο σχέδιο υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες, είπε ο Reino. Θα μπορούσε να είναι μια νίκη και για τις δύο πλευρές.
“Το όφελος από την εξοικονόμηση κόστους συνήθως πηγαίνει στα κρατικά προγράμματα Medicaid ή στους ασφαλιστικούς φορείς, που δεν έχουν υψηλό κόστος να πληρώσουν”, είπε ο Reino. «Εάν ένα πρόγραμμα όπως αυτό μπορεί να αναπαραχθεί σε άλλες κοινότητες διχτυών ασφαλείας και να έχει ευρύτερο αντίκτυπο, η απόδοση της επένδυσης θα είναι σίγουρα μεγαλύτερη».
Οι πάροχοι φροντίδας λένε επίσης ότι βλέπουν βελτιώσεις που δεν καταγράφουν δεδομένα.
“Έχω ακούσει (ασθενείς) να λένε, “Ω, πήγα στο πάρκο με τα εγγόνια μου” ή “Μπορούσα να περπατήσω γιατί έχασα βάρος”… ίσως είχαν μια πληγή στο πόδι τους που ήταν κάπως ύποπτη, (και) “τώρα έχει επουλωθεί επειδή τα σάκχαρά μου είναι υπό έλεγχο”, είπε η διευθύντρια νοσοκόμας Μόνικα Γκαρσία. «Το να βλέπεις μόνο τα οφέλη είναι η ικανοποίηση όταν συμμορφώνονται».
Πίσω στο γραφείο της κλινικής στο East Compton – το θέμα των παπουτσιών έχει παραμεριστεί προς το παρόν – ο Cardenas εξέτασε τα πόδια και τα κάτω άκρα του Caldwell.
Ο γιατρός ήταν αισιόδοξος ότι η πρόσφατη ενόχληση του Caldwell οφειλόταν σε σφιγμένους μύες και όχι σε νευρική βλάβη και συνέστησε διάταση και ενδυνάμωση.
«Δεν πρέπει να είναι επώδυνο, όπως ακριβώς ένα τράβηγμα», είπε, δείχνοντας μια όρθια τέντωμα της γάμπας. «Αν θέλεις, μπορώ να σε παραπέμψω και σε φυσικοθεραπεία».
Οι πάροχοι που αφιέρωσαν χρόνο για να εξηγήσουν την ασθένειά της, αντί να γράφουν απλώς συνταγές, έχει κάνει τη διαφορά για την Caldwell, είπε.
“Είναι μια υπέροχη εμπειρία. Άλλαξα τις διατροφικές μου συνήθειες, μαθαίνω να διαβάζω τις ετικέτες πιο καθαρά”, είπε. «Ακόμα και στην ηλικία μου, νομίζεις ότι ξέρεις, αλλά δεν το ξέρεις».