Η λανθασμένη ανάλυση βοήθησε στην αύξηση του κόστους του Colorado Medicaid

Το πρόγραμμα Medicaid του Κολοράντο μαστιζόταν από αυξανόμενα κόστη και απάτη, αφού οι κρατικοί αξιωματούχοι βασίστηκαν σε μια εσφαλμένη ανάλυση και συνέστησαν στο νομοθετικό σώμα σχεδόν το τριπλάσιο ποσοστό αποζημίωσης του προγράμματος, διαπίστωσε η Denver Post.

Χρειάστηκαν τρία χρόνια για να αντιστρέψει το κράτος την πορεία του και να μειώσει ξανά το ποσοστό. Μέχρι εκείνο το σημείο, οι δαπάνες για το κρίσιμο πρόγραμμα μεταφορών είχαν εκτιναχθεί σε περισσότερα από 300 εκατομμύρια δολάρια ετησίως, περισσότερο από τέσσερις φορές το ετήσιο κόστος πριν από την αύξηση των επιτοκίων, σύμφωνα με νομοθετικούς αναλυτές. Το πρόγραμμα έχει επίσης ξεκινήσει για την καταπολέμηση της απάτης και της κατάχρησης, με δεκάδες νέους παρόχους να εγγράφονται και ορισμένους να γεμίζουν τα οχήματά τους με ασθενείς για να μεγιστοποιήσουν τις αποζημιώσεις για τα χιλιόμετρα.

Το 2021, πριν εγκριθεί η αύξηση, μια κρατική συμβουλευτική επιτροπή προειδοποίησε ότι το Κολοράντο πλήρωνε ελάχιστα τις εταιρείες μεταφορών που μεταφέρουν ασθενείς Medicaid από και προς τα συνηθισμένα ιατρικά ραντεβού. Αλλά η ανάλυση που υποστήριξε τη σύστασή της για υψηλότερο ποσοστό φάνηκε να συγκρίνει εσφαλμένα τον τρόπο του Κολοράντο να αποζημιώνει τα μίλια που διανύθηκαν για συνηθισμένες επισκέψεις με τον τρόπο που η ομοσπονδιακή κυβέρνηση και άλλες πολιτείες πληρώνουν για ασθενοφόρα.

Φαίνεται ότι δημιούργησε μια εσφαλμένη εξίσωση που οδήγησε τους κρατικούς αξιωματούχους να πληρώνουν για μίνι βαν και σεντάν σαν να ήταν οχήματα έκτακτης ανάγκης.

Η ανάλυση δημιούργησε ένα σημείο αναφοράς για την αποζημίωση των χιλιομέτρων, έναν στόχο που δημιουργήθηκε εξετάζοντας το τι πλήρωσαν το Medicare – ένα άλλο κρατικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας – και πολλές άλλες πολιτείες.

Αλλά ο κωδικός Medicare που εξετάστηκε στην ανάλυση χρησιμοποιείται συνήθως για την πληρωμή του κόστους ασθενοφόρου. Ενώ οι λεπτομέρειες του προγράμματος ποικίλλουν, πολλές από τις πολιτείες που μελετήθηκαν πλήρωναν λιγότερα ανά μίλι για παρόμοιες υπηρεσίες από το Κολοράντο, ακόμη και πριν από την αύξηση των επιτοκίων. Το Οχάιο, για παράδειγμα, πλήρωνε 1 $ ανά μίλι για φορτηγά με αναπηρικό καροτσάκι. Η τιμή στην Αριζόνα ήταν 1,53 $. Το Νέο Μεξικό το 2023 πλήρωσε ταξί Medicaid 1,76 $ ανά μίλι. Η Νεμπράσκα πλήρωσε το ίδιο ποσό το 2022. Το ποσοστό χιλιομέτρων της Βόρειας Ντακότα ξεπέρασε τα 2,33 $.

Συγκριτικά, το Νομοθετικό Σώμα – κατόπιν σύστασης των αξιωματούχων της πολιτείας Medicaid – αύξησε το ποσοστό χιλιομέτρων του Κολοράντο στα 6,10 $, μια αύξηση περίπου 4 $ που ένας πάροχος μεταφορών αποκάλεσε “σοκαριστικό”.

«Το πρόβλημα —και αυτό δεν αναγνώρισε το HCPF— είναι ότι η βασική αιτία της απάτης ήταν ένα πολύ γενναιόδωρο επιτόκιο που ήταν τόσο κερδοφόρο που οι άνθρωποι ήταν πρόθυμοι να διαπράξουν εγκλήματα για να λάβουν αυτό το ποσοστό», δήλωσε ο πάροχος υπηρεσιών, Ross Peterson, σε συνέντευξή του.

Το HCPF είναι το κρατικό Υπουργείο Πολιτικής και Χρηματοδότησης Υγείας, το οποίο στο Κολοράντο επιβλέπει το Medicaid, το πρόγραμμα που παρέχει ασφάλιση υγείας κυρίως σε άτομα με χαμηλό εισόδημα. Ο Peterson έγραψε ένα εκτενές σημείωμα στους ηγέτες του HCPF πέρυσι προειδοποιώντας τους για το πρόβλημα.

Σε μια αρχική δήλωση στο The Post σχετικά με αυτήν την ιστορία, ο εκπρόσωπος του HCPF, Mark Williams, αναγνώρισε ότι ο ακριβότερος κωδικός ασθενοφόρου είχε χρησιμοποιηθεί τόσο για καθημερινά ταξίδια όσο και για ασθενοφόρα. Όταν το HCPF προσπάθησε να αντιμετωπίσει το σύστημα απάτης, εξέτασε τα ποσοστά χιλιομέτρων και διαπίστωσε ότι «φαίνονταν υψηλά σε σύγκριση με άλλες πολιτείες και μπορεί να έκαναν το Κολοράντο ελκυστικό στόχο απάτης», είπε.

«Η προσαρμογή των επιτοκίων για το 2022 εφαρμόστηκε κατά τη διάρκεια μιας περιόδου σημαντικής αναστάτωσης, συμπεριλαμβανομένων των ελλείψεων εργατικού δυναμικού που σχετίζονται με την πανδημία, της αύξησης του κόστους των καυσίμων και των ανησυχιών για την πρόσβαση στην περίθαλψη», ανέφερε η Williams σε επακόλουθη δήλωση την Παρασκευή. “Εκείνη την εποχή, η προτεραιότητα του Τμήματος ήταν να διασφαλίσει ότι τα μέλη θα μπορούσαν να συνεχίσουν να έχουν πρόσβαση σε ζωτικές ιατρικές υπηρεσίες. Καθώς η χρήση του προγράμματος και οι δαπάνες αυξάνονταν πέρα ​​από τις αρχικές προβλέψεις, το HCPF διεξήγαγε πρόσθετη ανάλυση και συνεργάστηκε με νομοθετικούς εταίρους για να επανεκτιμήσει τη δομή των ποσοστών.

Ο αντίκτυπος της αλλαγής των επιτοκίων ήταν ταχεία: Το οικονομικό έτος 2022, το πρόγραμμα ιατρικών μεταφορών χωρίς επείγουσα ανάγκη κόστισε 70,5 εκατομμύρια δολάρια. Το επόμενο έτος, μετά την έναρξη της αύξησης των επιτοκίων, οι ζημίες αυξήθηκαν στα 211,9 εκατομμύρια δολάρια, σύμφωνα με νομοθετικούς αναλυτές, και στη συνέχεια στα 303 εκατομμύρια δολάρια το οικονομικό 2024.

Ακολούθησε επίσης απάτη, παρά τις προειδοποιήσεις ότι το λογισμικό ήταν ευάλωτο σε τέτοιους κινδύνους.

Ένα χρόνο μετά την εφαρμογή των νέων συντελεστών, κρατικοί αξιωματούχοι δήλωσαν ότι καταστέλλουν το πρόγραμμα επειδή ήταν ο στόχος αυτού που αποκαλούσαν διεθνές σχέδιο απάτης. Τουλάχιστον 25 εκατομμύρια δολάρια χάθηκαν εξαιτίας αυτής της απάτης, που διαπράχθηκε από οδηγούς που φόρτωσαν τα αυτοκίνητά τους με ασθενείς και τους οδήγησαν στο Κολοράντο για να μεγιστοποιήσουν την επιστροφή των εξόδων για τα χιλιόμετρα.

Τουλάχιστον δύο οδηγοί, που χρεώθηκαν νωρίτερα αυτόν τον μήνα, φέρεται να χρεώθηκαν για ταξίδια που δεν έγιναν ποτέ, συμπεριλαμβανομένου ενός ασθενούς που πέθανε πράγματι.

Το HCPF κατηγορεί τους παρόχους

Ωστόσο, ο Williams είπε ότι η μέση χιλιομετρική απόσταση δεν ήταν το θέμα, ούτε η βασική ανάλυση ήταν “λάθος”, όπως ισχυρίστηκε η Washington Post. Είπε ότι ο κωδικός χρέωσης ασθενοφόρου «χρησιμοποιούνταν εσφαλμένα από τους παρόχους και το HCPF δεν είχε επαρκώς ισχυρές πολιτικές/διαδικασίες για να αποτρέψει την κατάχρηση στην κλίμακα που συνέβαινε».

Ωστόσο, αρχειοθετημένα αντίγραφα των οδηγών χρέωσης Medicaid, που δημοσιεύθηκαν από την πολιτεία το 2023 και το 2024, δείχνουν ότι οι αξιωματούχοι του HCPF ζήτησαν από τους παρόχους να χρησιμοποιήσουν τον κωδικό ασθενοφόρου για πιο συνηθισμένα ταξίδια. Η ανάλυση που ενίσχυσε τη σύσταση για συχνή αύξηση των συντελεστών έδειξε επίσης αυτόν τον κωδικό για μη επείγουσες μεταφορές.

Η πολιτεία καθοδηγεί τώρα τους παρόχους να χρησιμοποιήσουν έναν καθορισμένο κωδικό χρέωσης για τακτικά —ή περιπατητικά — ταξίδια, με το ποσοστό χιλιομέτρων να ορίζεται στα 3 $.

Αφού η The Post επεσήμανε την προηγούμενη καθοδήγηση, η Williams επανέλαβε ότι οι πάροχοι χρησιμοποίησαν λάθος κωδικό, ο οποίος προοριζόταν για ταξίδια «ασθενοφόρου και ασθενοφόρου» και όχι για ταξίδια «γενικού οχήματος». Ωστόσο, δεν υπάρχει καμία καθοδήγηση στα τρέχοντα ή πρόσφατα εγχειρίδια HCPF για έναν κωδικό “κοινόχρηστου οχήματος” και η Williams δεν παρείχε έναν κωδικό.

Δύο πάροχοι που μίλησαν με την The Post την Παρασκευή είπαν ότι οι βόλτες με ασθενοφόρο είναι συνηθισμένες και οι δύο κατηγόρησαν το HCPF ότι συγχέει τις λέξεις “ασθενοφόρο” και “ασθενοφόρο”.

Ο Τζέισον Μπράμπσον, ο οποίος διευθύνει μια εταιρεία μετακόμισης στο Φορτ Κόλινς, είπε ότι οι πάροχοι στην περιοχή των εννέα κομητειών γύρω από το Ντένβερ δεν χρεώνουν καν στο κράτος για τις υπηρεσίες τους. Είπε ότι εργάζονται μέσω ενός μεσάζοντα, του Transdev, ο οποίος χειρίζεται τις χρεώσεις με το HCPF.

«Λοιπόν ποιος φταίει;» είπε ο Μπράμπσον. “(HCPF) είναι αυτοί που καθορίζουν την τιμή, είναι αυτοί που εξετάζουν τις τιμές, είναι αυτοί που λαμβάνουν τα τιμολόγια από την Transdev, τα εγκρίνουν, δίνουν τα χρήματα στην Transdev και η Transdev μας πληρώνει.”

Οι πάροχοι υπηρεσιών μεταφορών έχουν επίσης σημειώσει στο παρελθόν τις υψηλές αυξήσεις των τιμών. Δύο είπαν στην The Post ότι προσπάθησαν να αναφέρουν το διογκωμένο ποσοστό στους αξιωματούχους του HCPF, ακόμη και εντός ενός έτους από την αύξηση. Όμως η σύσταση για μείωση των επιτοκίων δεν παρουσιάστηκε στους νομοθέτες μέχρι πριν από ένα χρόνο, και η ίδια η μείωση επιτοκίων τέθηκε σε ισχύ την 1η Ιουλίου.

«Ο συνασπισμός μου, η Colorado Transportation Alliance, έκανε μια πλήρη αναφορά της αγοράς και τους ενημέρωσε πιθανώς το 2022 ή το 2023, λέγοντας: «Γεια, πληρώνεις υπερβολικά», είπε η Kelly Milan, η οποία διευθύνει μια εταιρεία με έδρα το Grand Junction και ίδρυσε τον συνασπισμό του πριν από αρκετά χρόνια. «Θέλουμε να είμαστε καλοί διαχειριστές του προγράμματος γιατί αν (περιττές δαπάνες) εξαντληθεί το πρόγραμμα, θα μας βλάψει όλους μακροπρόθεσμα.

«Τους ειδοποιήσαμε κυριολεκτικά και δεν έκαναν τίποτα μέχρι σχεδόν δύο χρόνια αργότερα».

Ο Peterson, πάροχος συγκοινωνιών στο μετρό του Ντένβερ, είπε ότι έστειλε ένα σημείωμα 17 σελίδων που περιγράφει το θέμα στον εκτελεστικό διευθυντή του HCPF, Kim Bemstifer, πέρυσι. Στείλτε το σημείωμα μέσω email και ταχυδρομικώς. Το HCPF φαίνεται να χρησιμοποίησε τον εσφαλμένο κωδικό πριν από την ανάλυση, γεγονός που οδήγησε σε προβλήματα με την υποκείμενη ανάλυση το 2022, είπε.

Ο ίδιος και ο Μίλαν είπαν ότι δεν είχαν λάβει καμία απάντηση από το πρακτορείο.

Η Bemistifer και άλλοι αξιωματούχοι της υπηρεσίας δήλωσαν ότι η αύξηση του κόστους του προγράμματος οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην απάτη που ταλαιπώρησε τις υπηρεσίες της. Η Adela Flores Brennan, διευθύντρια του Medicaid του Κολοράντο, είπε σε πάνελ στα τέλη του περασμένου έτους ότι το πρόγραμμα μεταγραφών “έχει δει μεγάλη ανάπτυξη τα τελευταία δύο χρόνια ως αποτέλεσμα κάποιας δόλιας δραστηριότητας”.

Αλλά τα 25 εκατομμύρια δολάρια που χάθηκαν λόγω απάτης αντιπροσωπεύουν ένα μικρό μέρος του αυξανόμενου κόστους του προγράμματος.

Ο Williams, εκπρόσωπος του HCPF, είπε ότι η αύξηση του κόστους του προγράμματος δεν οφείλεται μόνο στην αύξηση των επιτοκίων.

«Πολλοί παράγοντες συνέβαλαν στην αύξηση του κόστους κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης χρήσης, των αναγκών πρόσβασης μελών μετά την έκτακτη ανάγκη για τη δημόσια υγεία και της επέκτασης του προγράμματος», έγραψε. “Η απάτη ήταν ένας παράγοντας που συνέβαλε και η διοίκηση ήταν σαφές ότι η ενίσχυση της ακεραιότητας του προγράμματος ήταν προτεραιότητα. Το HCPF έκτοτε έχει λάβει μέτρα για την αναπροσαρμογή των ποσοστών, τη βελτίωση της επίβλεψης και τη διασφάλιση ότι το πρόγραμμα (μη επείγουσας ιατρικής μεταφοράς) παραμένει προσιτό στα μέλη.”

Το πρόβλημα δεν εντοπίζεται μόνο στο λογισμικό

Η εσφαλμένη ανάλυση των τιμολογίων είναι επίσης το πιο πρόσφατο σε μια σειρά προβλημάτων με το δύσκολο μεταφορικό πρόγραμμα.

Τον περασμένο μήνα, το νομοθετικό προσωπικό είπε στους νομοθέτες ότι οι αξιωματούχοι της Medicaid είχαν, επί πέντε χρόνια, επιβλέπουν ένα ξεχωριστό σφάλμα χρέωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η Medicaid θα είχε πληρώσει πιο κερδοφόρα τέλη ασθενοφόρων σε εταιρείες που μεταφέρουν ασθενείς σε μεγαλύτερα αναπηρικά καροτσάκια.

Μέχρι το 2025, το κράτος πλήρωνε σχεδόν 10 φορές το κατάλληλο ποσό ανά φορτηγό. Οι νομοθέτες είπαν ότι η διακοπή της πρακτικής θα εξοικονομούσε εκατομμύρια δολάρια ετησίως από το κράτος.

Πριν από την πανδημία, το ποσοστό χιλιομέτρων της πολιτείας ήταν ως επί το πλείστον επαρκές για ιατρική μεταφορά, είπε ο Peterson. Οι πάροχοι χρειάστηκαν τότε μια ώθηση κατά τη διάρκεια και μετά την πανδημία, αλλά η αύξηση στα 6,10 δολάρια ήταν «σοκαριστική», είπε. Είπε ότι φαινόταν ότι η πολιτεία χρησιμοποιούσε τον κωδικό του ασθενοφόρου πριν από την ανάλυση του 2021, κάτι που οδήγησε στην αναντιστοιχία ανάλυσης σύγκρισης.

Αφού έστειλε την επιστολή του τον Φεβρουάριο του 2025 στον Bemstifer, ο Peterson υπέβαλε το υπόμνημά του στην Κοινή Επιτροπή Προϋπολογισμού του Νομοθετικού Σώματος, η οποία επιβλέπει τις κρατικές δαπάνες.

Τον επόμενο μήνα, το HCPF και το νομοθετικό προσωπικό συνέστησαν στο Νομοθετικό Σώμα να μειώσει το ποσοστό χιλιομέτρων. Το πρότυπο που θέτει το HCPF «μπορεί να μην είναι συγκρίσιμο», έγραψαν αναλυτές της Επιτροπής Προϋπολογισμού.